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최근 진료지원업무를 수행하는 간호사가 진료 과정에서 의무기록의 초안을 작성하는 경우, 이 기록을 언제 ‘완료된 의무기록’으로 볼 것인지에 대한 질문이 많아지고 있습니다.

① 진료지원간호사가 기록을 작성하면 바로 완료된 것일까요?

아닙니다.

진료지원간호사가 의무기록의 초안을 작성했다면, 초안을 작성한 시점만으로 의무기록이 최종 완료되었다고 보기는 어렵습니다.

간호사 초안 작성 → 의사의 최종 확인·승인 → 의무기록 완료

② 그렇다면 언제 ‘의무기록 완료’가 될까요?

의료기관의 직무기술서와 지도·감독 체계에 따라 해당 진료지원업무를 최종적으로 확인하고 승인하도록 정해진 의사가 확인·승인한 시점을 의무기록의 완료 시점으로 보는 것이 적절합니다.

예를 들어 볼까요?

 9월 1일
진료지원간호사가 의무기록 초안을 작성함
→ 아직 최종 완료된 기록으로 보지 않음

 9월 2일
해당 업무의 최종 확인·승인 주체인 의사가 기록을 확인하고 승인함
→ 이 시점을 의무기록의 완료 시점으로 봄

③ 최종 확인하는 의사는 반드시 ‘책임의사’여야 할까요?

반드시 그런 것은 아닙니다.

의료기관 인증기준 2.4에서 정의하는 ‘책임의사’만 최종 확인자가 될 수 있는 것은 아닙니다.

각 의료기관에서 정한 직무기술서 및 지도·감독 체계에 따라 해당 진료지원업무의 최종 확인·승인 주체로 정해진 의사가 확인하면 됩니다.

🏥 요즘 병원 현장에서는 이런 일이 일어나고 있어요!

간호법 시행 이후 진료지원업무와 의무기록 작성에 대한 관심도 높아지고 있습니다.
특히 “누가 기록하고, 누가 최종 확인하며, 언제 의무기록이 완결된 것으로 볼 것인가?”는 보건의료정보관리 업무와도 밀접하게 연결되는 부분입니다.

미래의 보건의료정보관리사라면 이런 현장 변화도 놓치면 안 되겠죠?

교과서에서 배우는 내용이 실제 병원에서는 어떻게 적용되고 있는지, 하나씩 알아두세요! 😊